探讨日本小规模、多功能养老服务模式

2018年7月22日-27日，中健联盟将组织对日本东京等地的养老产业进行考察、交流，对日本养老有兴趣的朋友，希望了解日本养老。

建立居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养结合的养老服务体系、全面推进社区居家养老服务是破解我国日益尖锐的养老服务难题、切实提高老年人生活质量的必要途径之一。目前我国已经进入到快速人口老龄化阶段，社会化养老服务发展迅速。研究探索日本小规模多功能养老服务模式对于我国社区居家养老服务市场的完善具有重要借鉴价值和参考意义。
 能够在熟悉的环境中有尊严地继续原来的生活是老年人的心愿
 近年来老年人口数量激增的同时，工业化和城市化带来的问题日益凸显。大规模设施的养老服务能力和对老年人的隐私和尊严的保护等受到越来越多的质疑。能够在熟悉的家里、熟悉的环境中有尊严地继续原来的生活是大多数老年人的心愿。但是，在超老龄化的社会中，无论是来自政府的力量还是来自家庭的力量都将难以独立承担对老年人的晚年照料责任，因此，协调地区资源，活用医疗、照料、疗养和其他各种支持力量成为一个必然的选择。为了实现这一目标，日本在2006年修订的长期护理保险法中提出了建立地域密集型养老服务模式。目前，在地区统一护理中心的支持下，以小规模多功能居家养老作为核心，将现有的几项服务（上门服务、日托服务、短期入住）进行组合，为满足老年人不同的需求提供了灵活的选择。
 日本小规模多功能养老服务机构的基础是长期护理保险
 在慢性病发病率居高不下的背景下，平均预期寿命的增加往往意味着带病残存期延长和对于社区居家服务的需求持续旺盛。在这种背景下诞生的小规模多功能养老服务机构有三个特点，一是小规模，其空间一般分布在社区内部，面积一般在30-600平不等；二是多功能，大部分同时兼具日托、上门和全护理服务等功能，可以满足老年人从居家到社区、从社区到机构的养老照料需求路线；三是以服务老年人为主，同时可以服务残疾人等其他社会弱势群体。小规模多功能模式的定位是小规模、进社区、设床位、带日托、辅居家，将养老人群按照网格化模式进行设置管理，通过入户为接入口建设区域联络机制，灵活性非常强，更容易得到操作和为大众所认可。笔者曾经在日本广岛县东广岛市的一家名为青山的小规模多功能养老服务机构作为志愿者服务了三个月。现以青山为例进行介绍。
 东广岛市青山小规模多功能养老服务机构是青山医院的附属机构。青山小规模多功能养老服务机构（下简称“青山”）的现有运营基础是2000年正式实施的长期护理保险法。在缴纳费用和享受服务之前，需要先按照长期护理保险法及相应的长期护理认定标准对需要享受护理服务的老年人进行身体评估，确定其享受服务的等级——需要生活照料（要看护）还是需要护理（要长期护理）。需要护理等级的提升意味着老年人生活自理能力的下降，例如“需要护理1”的状态相对轻微，“需要护理5”的状态意味着老年人完全失去了自理能力，用青山的负责人的话来说，如果一个老年人被认定为“需要护理5”的状态，这意味着这个老年人也只剩几个月的存活时间。按照长期护理保险法的规定，被认定为需要长期护理的状态之后，个人只需要承担10%的基本费用和其他杂费。
 青山小规模多功能养老服务机构可以提供日托、上门和全托等服务方式，收费内容包含基本的长期护理费用、住宿费、饭费、活动费和尿不湿费用等。除了基本的长期护理费用之外，住宿费、饭费、活动费和尿不湿费用都是可根据实际花销选择，且不在长期护理保险的覆盖范围之内；上门接送、往来医院等交通费不额外收取。例如，如果一个被认定为“需要护理1”状态的老年人处于其服务范围内，选择了上门服务，每个月只需要承担约合726元人民币的费用；如果另外一个被认定为“需要护理1”状态的老年人选择日托服务，其基本花销约合3330元人民币起。（见表1）
 表1：“青山”的收费标准
 青山位于广岛大学（东广岛校区）旁3公里左右，是依托于青山医院设立的养老服务机构，位置相对偏僻，距离最近的医院约为5公里左右。青山最大服务规模为25人，目前接收了15个老年人全托入住，入住老人均为“需要护理”状态，其中有13人被诊断为认知障碍。入住者年龄大部分在80岁以上，职业以广岛大学的退休教师为主。在全托服务模式下，入住老年人可以根据自身和家庭成员的意愿选择每周/每个月回家休整一次，实际情况是选择全托的老年人自理能力较差，基本上处于被家庭成员半遗弃状态，家属既不情愿来护理机构看望老人，也不积极接老人回家居住，大部分全托老年人对于社区居家服务的依存度非常高。此外，还有8位老年人选择居家养老，接受青山的上门服务。
 青山的服务人员总共有17人，包括1名管理者（care manager），1名康复护理服务专员（兼职）、3名职业护士、12名护理员（大部分兼职，双班）；此外还包含1名营养师（青山医院医生兼任）。管理者即Care manager是地区统一护理体系中非常重要的存在，必须十分清楚老年人的状况，在老年人需要时可以综合协调社区医疗机构、政府福利机构、护理设施、药店、诊所、护理等级认定机构等社区资源为老年人提供服务，同时Care manager也负责青山的日常管理工作。康复护理服务专员只有在需要康复护理老年人需要时才会出现在青山，一对一的针对老年人开展专业的康复训练，防止老年人自理能力的进一步退化。执业护士相对于护理员来说需要获得国家的正规护士资格认证，负责老年人的药品管理和注射等医疗服务，同时每日检测老年人的血压等身体指标的变化，针对老年人可能出现的急性问题展开及时专业应对。由于日本的税务制度限制，夫妻双方收入在达到一定额度之后纳税幅度会大幅度提升，因此青山的护理员大部分是兼职的，每周提供固定时限的服务。日本有政府主办的护理员认定资格考试，通过资格考试取得资格证明意味着职业上升路径。护理员可以通过不断的培训和考试来提升服务技能和资格级别，进而实现职业发展和收入增长。
 护理服务
 让老年人享受“家一般”的服务是重要目标
 青山的服务理念是“在日托、全托和上门护理服务的基础上加入照料服务，让迫切需要医疗服务和在家里养老的每个人都能够在自己熟悉的社区环境中安心享受家一般的服务”。在居住熟悉的环境中度过人生最后一段时光，是大多数老年人的选择；青山顺应这个需求，将康复、基础医疗、护理和照料等医养结合的内容融合在社区居家服务中，让老年人能够在家门口养老。日本老龄化程度较高，老年人普遍独立居住，失能失智老年人对于社会化服务依赖程度高，青山位置虽然偏僻，目前已经将此种模式复制了三家，服务利用率和机构入住率普遍较高。
 为了让老年人享受“家一般”的服务，依托于现有的标准以青山为代表的日本养老护理服务机构有一套从建设、评估、入住到服务的标准化流程。首先，是机构建设标准，需要满足基本的抗震、消防安全和应急避难要求；二是依托于长期护理保险的老年人身体机能评估标准，基于每分钟护理强度研究法评估老年人身心障碍判定长期护理需求等级；三是护理服务标准，如翻身、洗澡、备饭、刷牙等；四是人员管理及配置标准，严格区分了执业护士和护理员等一线服务工种的工作内容差别。
 青山是如何通过服务塑造“家一般”的感觉呢？除了满足基本的服务标准并进行相应考核之外，需要调动护理员的工作热情，缓解护理员工作枯燥、老年人精神萎靡和内心孤寂。青山护理员们的主要服务内容包括穿衣、上下床、换洗衣服、喂饭、刷牙、如厕、洗澡、翻身以及组织各类活动等。尤其是通过每天下午3:00-3:30组织各类活动，例如书法、唱歌、做保健操、生日会等，既可以提升老年人机构生活的新鲜感，又可以提高护理员的工作热情和获得感，提升团队合作亲密度。
 痴呆症老年人的特点是近期记忆的缺失，远期记忆新鲜。青山允许全托老年人根据自己的喜好布置房间，把记载着美好记忆的小物件放在房间内，唤起老人对于家的感受。
 青山虽然只是一个坐落于偏僻地区的独立的小规模多功能养老服务机构，周围人烟稀少，目前只实现了三家连锁，但是它的运营已经初步构成了一个闭合产业链，涉及至少15个产业类别，其中长期护理保险服务是其运营的基础。目前青山（广岛大学店）已经可以保持稳定的现金流，从长远来看，在实现规模化连锁化经营之后，青山可以助推起一系列的产业服务发展。（见表2）
 表2：“青山”所涉及到的产业链
 小规模多功能养老服务机构不能完全解决日本的养老困境
 青山是一家非公益性的养老服务机构，与其他的机构相似，在运营过程中面临着一些共同的问题：
 对于长期护理保险依赖程度较高。与德国和韩国的长期护理保险由医疗保险经办机构一并管理不同，日本的长期护理保险管理主体是市町村设立的专门机构。近年来，随着长期护理保险需求人数的增加，长期护理保险的长期可持续运营面临挑战。如果长期护理保险的补偿额度降低将会大大增加老年人的个人负担，进而降低其养老服务利用的意愿，影响养老服务机构的运营。
 部品产业链较短，服务模式有限。目前青山尚未实现规模化和连锁化运营，只能提供简单基础性的医疗服务、护理服务和生活照料服务，营养师由上级主管部门——青山医院的医生兼任，营养餐的配备、部品、日用品采购服务等从专业的第三方机构购买，限制了其利润额度的获取。
 解决不了老年人与子女关系疏离的现状，增加了纠纷产生的可能性。对于老年人来说，在已经居住习惯的地区安度晚年非常重要，但是在传统文化受到工业化和城镇化冲击的前提下，家也只是一个居住的地方。全托在青山的部分老年人可以定期回家，但是家中子女并不欢喜，甚至有部分子女将老人全托在青山之后便不再露面直至老年人病重或者离世。青山努力为老年人创造“家一般”的感觉，却依然解决不了老年人与子女关系疏离的现状，这在无形中增加了机构和子女之间产生纠纷的可能性。
 没有责任保险的保障，护理员过度服务的弊端明显。护理员代替不了家庭成员，护理院代替不了居家。出于责任视角的考虑，老年人在青山的活动受到了较多的限制，例如为了防止老年人跌倒等意外的发生，老年人的一举一动受到护理员的严格控制，轮椅/拐杖代替老年人的双脚，家务自由被剥夺，日常生活格式化，老年人的自理能力下降的更为迅速。

（来源：山娜，中国人寿金融保险研究中心）