国际老人照护模式镜鉴及中国农村照护实践

前言：

世界银行中国和蒙古局社会保护经济学家、中民社会救助研究院专家王德文先生推荐关注《长期照护服务供给的国际趋势》，恰社科院专家杨团老师在山西省永济市蒲州镇寨子村的乡建实践中也出现了“照护贫困”的实操经历，两者结合起来，是否可以观照中国老人照护尤其是农村散居老人照护情况并有所启示？

（以下摘选自中国社会科学院经济研究所王震、中国社会科学院研究生院经济系朱凤梅的研究成果。编辑过程中同时借鉴媒体报道内容和其他学者研究成果。）

长期照护服务供给的国际趋势：

长期照护（Long-Term Care）服务是西方发达国家二战之后才逐渐独立出来的一项社会服务。二战之后，随着老年照料服务的社会化，失能老人的照料也凸显出来。由于日常的照料服务难以满足这部分失能老人的需求，对他们的照料首先是附在医疗护理上的，照料费用也大都由医疗保障基金支付。但照料费用的快速上涨给医疗保障基金带来了很大的压力，各国逐渐认识到由医疗保障基金支付长期照护费用是“不经济的”，因为失能老人实际上只需要很少一部分医疗服务，更多的是生活照料和健康护理。因此，为了降低医疗保障基金支出，也为了满足越来越多的失能人群的照护需求，专门针对失能人群的长期照护服务便逐渐从老年照料（养老）服务和医疗服务中独立出来。

长期照护的概念在中国也是近几年才开始出现在政策视野中。之前，在政策层面长期照护服务一般被混同在养老服务中；而在现实中一部分失能老人的照料又与医疗服务相混同。随着中国人口老龄化的快速进展，失能、半失能老年人口的数量也在快速增加，对长期照护服务的需求日益加重。为应对这一挑战，“十三五”规划要求开展长期照护保险试点，解决长期照护的筹资问题。本文从国际比较的角度，对国际上长期照护服务供给的发展趋势、存在的问题以及改革方向进行评述，以期对国内长期照护供给的政策制定与调整提供借鉴。

镜鉴一：非政府化趋势。

独立的长期照护服务供给是二战后随着福利国家的思潮而出现，最初被纳入公共服务体系中，带有浓厚的福利性色彩，二战后的几十年内则主要是公共供给。因公共提供以及公共管制，出现了政府干预过度造成效率低下、难以满足居民需求的现象，且给政府财政带来了非常大的压力。因此，从上世纪80年代开始，与其他公共服务提供的市场化改革趋势相一致，长期照护服务供给也出现了非政府化趋势。

在上世纪80年代，英国开始大量减少公办的养老和护理机构，到1990年左右，其中央政府下拨给地方政府的长期照护资金中有85%用于购买私人机构（包括非营利部门）的长期照护服务。2010年，英国私人养老和护理机构占比达到40%，国家健康服务体系（NHS）公营的长期照护机构仅占8%左右。在瑞典，1992年出台的《地方政府法案》规定，地方政府可以将税收支持的长期照料服务供给外包给非政府部门。在这一法案的支持下，瑞典长期照护服务的私人机构数量和规模持续增加，由1999年的120家增长到2003年的170家。2008年，瑞典又引入顾客选择卷（即服务卷，60%以上的地区使用），选择卷的使用带来了中小机构的增加，特别是在居家和社区照料方面。再如德国，设立长期照护保险时就引入了竞争机制，长期照护基金可以向任何符合条件的提供者购买服务。1999年，德国机构照护服务由10820家机构提供，其中公立机构仅占2%，私人营利性机构占51%，私人非营利性机构占47%。

当然，各国政府在减少直接提供的同时，并未完全放弃在长期照护服务供给中的责任。只是政府干预的方向、手段、方法等都发生了变化。其中，值得关注的是政府加强了对长期照护供给标准的制定与监管。

镜鉴二：非机构化趋势。

长期照护成本的快速上涨对公共资金和个人支出都带来很大的压力。同时长期照护劳动力的匮乏也是长期照护供给需要长期面对的难题。在这样的背景下，长期照护服务供给出现了非机构化的趋势。

长期照护的供给分机构与居家和社区服务两种。前者即由养老院、护理院提供服务，特征是正规化和标准化，但因涉及到专业护理人员和专门的场所从而成本较高；后者是在家中由家人提供服务或由被护理者所在社区提供服务。出于降低成本及老年人的需求考虑，在一些国家出现了长期照护的供给从以机构照护为主转向居家和社区照护的趋势。例如，1984到2008年间，北欧国家丹麦65岁以上老人中住在机构中的比重从7.2%下降到5.0%，芬兰从6.7%下降到5.4%，瑞典则从9.5%下降到6.4%。美国1996年长期照护的总支出为518亿美元，其中机构照护支出407亿美元，占总支出的79%，居家和社区照护支出111亿美元，占总支出的21%；而到2006年，在总计993亿美元长期照护总支出中，机构照护支出602亿美元，占比下降到61%，居家和社区照护占比上升到39%。相比于其他国家，德国非机构化的长期照护占比更高，各方面的配套措施也最全面。自1995年长期照护保险建立之初，德国即加大了对非机构化照料服务的支持。从照料人次上，超过90%的被照护者是在机构外得到照护；从支出结构上，德国2005年长期照护总支出占当年GDP的1.44%，其中非机构化的居家和社区照护支出占到了44%，远高于美国的2.85%。

镜鉴三：人工成本病。

该研究认为：照护成本快速上涨是西方发达国家引入长期照护服务之后面临的第一个问题。

从理论上分析，长期照护服务成本的快速上涨是因为这类服务具有明显的“鲍莫尔成本病”特征：与制造业部门相比，诸如医疗、照护等个人服务部门，因难以实现技术对劳动的替代，其单位劳动生产率便相对落后于整个社会的生产率增长速度，其边际产出增长也低于全社会的平均边际产出增长。在劳动力自由流动的条件下，这些部门的工资增长却等于乃至高于全社会的平均工资增长率，而不是该部门的边际产出增长率。因此，这些部门的人力成本增长快于边际产出的增长，从而出现成本的“快速膨胀”。

实证研究也表明，人工成本是导致长期照护机构成本上升的主要推动力。对美国上世纪60年代175家长期照护机构成本构成的研究发现，护理成本（护理员工资）占比最高，为35.6%，伙食费用占比16.8%，而日常照料、医师工资、娱乐、康复等支出加起来仅占总成本的5%。在护理机构的运营成本中，人工成本的投入解释了总成本的88%左右，而资本投入仅解释了12%左右。

山西蒲城模式解构：

在欧美发达国家，其长期照护服务模式大致经历了“家庭照护→机构照护→去机构化→社区照护”的发展路径。在我国，家庭护理一直是主要的照护服务模式，但是随着家庭核心化、少子化的发展，家庭照护力量不断式微；因此，构建多元化、协同化、融合化的服务模式，是我国老年人长期照护服务模式的整体发展趋势。长期照护服务模式内容主要涉及照护服务的筹资、内容、管理等。

对应观察——模式

山西省永济市蒲州镇寨子村为核心成立的一个农民合作组织，自2012年探索为老服务，陆续形成一个覆盖43个自然村3千多户、低成本的农村照护体系：以妇女为志愿者主体，以失能失智老年人和高龄老年人为照护对象，农民互助。

对应观察——筹资

2014年10月，蒲韩乡村社区正式设立养老服务部，将为老服务从1个村扩大到30个村，服务的老年人从几十位增加到几百位。各村老人活动的院子，称为同乐屋，多为在外打工的农户所贡献：有的每年收取2000元象征性房租，有的干脆不要。

在同乐屋活动的老人每人每月交200元钱（或等值的米面油）。对于家有失能老年人并提出协助照料要求的家庭，养老服务部提供上门护理，即家庭每月交400元到800元，干事负责在本村妇女中寻找合适人选上门服务。

对应观察——服务内容

同乐屋天天都有唱歌、唱戏、剪纸等兴趣小组，运行一段时间发现，老人们总谈家长里短，传得鸡飞狗跳；有人嫌别人吃得多，偷偷把馒头揣口袋里，又被他人揭发，矛盾不少。干事们觉得应给老人们充实生活，故制订课程表，添加健身操、童谣等项目。2015年5月，更名为“不倒翁学堂”。

上门照护则包含每日轮班为老人做饭、擦身、帮助如厕、拉家常、打扫卫生等，还打开电视让聊天下大事。

对应观察——管理

没有纸面契约。不仅护理员与社区养老服务部没有协议，照护老人与机构之间也没有协议。

理由——“其实签了合同，也只是打官司用的依据。农村不同于城市。农村是一个熟人空间。你是怎么对待老人的，大家看得到。”机构负责人说。

护理服务管理——护理员都是征召的志愿者，每人每月补贴200至300元不等。初始，妇女护理员们都深感“不好意思”，就2人、3人结伴去照护一家。不久干事们又发现，女护理员对照顾老大爷有顾虑，便开始寻觅男护理员。如果被服务家庭不满意，协会负责调换人选。比如有护理员嫌脏，在照护举动中流露，干事们回访得知后，直接通知：明天不要来了，合格后再上岗。有的老人性格外向，就匹配爱说话的护理员；内向的就匹配安静的。

每星期受照料的老年人子女得有人参与一次义务活动，蒸馍、劈柴等。每个月邀请子女开一次座谈会，了解护理员的表现。

溢出效应——乡风

蒲韩乡村社区每年都将盈利的15%拿来用于公益支出，比如补助养老服务、修路、治理环境、办儿童夏令营。

村里几乎所有农户都为不倒翁学堂送过东西，如自家包的饺子、榨的油、产的蛋等。在协会号召下，30个村的村医每月免费为老人做一次体检、讲保健知识；每个村还挑选1名会理发的农民定期为老人理发。

问题——支持资源依然匮乏

医疗服务是农村养老的短板。他们请过几位退休医生来做讲座，可退休医生讲了几句就拿出保健品开始推销，于是紧急刹车。

模式已推广5年，依然有老人把接受社区服务认为是“给儿子丢脸了”，还有不少亟需照料的老人因各种原因未纳入服务体系。 目前蒲韩覆盖的人群中75岁及以上老人有1120多位，加入不倒翁学堂的老人是168位；需要上门护理的老人是130多位，但接受“2对1”和“7对1”上门服务的，加起来仅83位。

专家评价——杨团

杨团介绍，20世纪90年代以来，以阿玛蒂亚·森为代表的一批发展经济学家提出一个围绕能力、权利和福利的发展理论体系，建构了一个新的基于能力的发展观。他们认为，不能把贫困仅仅看成是收入缺乏或者消费水平低下，其实质是人们缺乏改变生存状况、抵御各种生产或生活风险、抓住经济机会和获取经济收益的“能力”。当人们缺乏能力，不能将自己需要的产品和服务转化成对个人有价值、有效用的“功能”或“权利”时，就需要通过公共活动和政策来加强。

杨团认为，蒲韩乡村社区老年人照护的意义，就在于他们摸索出了一套以乡村农协为基础、规划和组织社区服务来补足家庭服务能力不足的长期照护模式，而且基本形成了照料乡村老年人的社区组织化、志愿者功能化制度。

反思——建议

1、围绕专业化服务内容的人才建设。

老年照护不仅包括为老年人提供做饭、助浴等基本的生活照料服务，还应当包括为老年人提供诊断、治疗、康复等专业的医疗照护服务，以及精神慰藉等服务。根据老年人身体状况的不同，可以将老年照护服务划分为预防性照护服务、补偿性照护服务和发展性照护服务三个层面。从具体的服务项目来看，目前老年人长期照护服务的项目包括日常生活照料、医疗服务、精神慰藉三大类服务，这已经成为一种共识。然而，目前的研究只是说明了长期照护服务的内容构成，却忽略了其内容的演变。传统的老年人长期照护服务内容主要是指日常生活照料，随着人们生活水平的提高，目前的老年人长期照护服务逐步融入了“专业的医疗护理”和“精神慰藉服务”等内容。整体来看，老年人长期照护服务的内容演变经历了一个“照料→护理→照护”的发展过程。

目前的社区照护在家庭病床服务、心理咨询、免疫接种、照护指导和家庭访视方面提供不到位，社区照护人才队伍配置有待优化。

随着积极老龄化理念在全球范围内兴起，成为未来老龄政策的重要指导理念。积极老龄化政策主张老年人根据自身的实际状况，通过自主选择参与到社会生产、生活中去。在老年人长期照护服务领域，随着老年人口的增多，大量的低龄老年人和健康老年人能够充实到长期照护服务中去。然而，老年人参与长期照护服务在现实中仍然面临着观念、制度等方面的许多现实问题，这些都有待我们进一步研究。

2、在政策层面尽快将长期照护服务独立出来。

这是国际长期照护服务发展的共同趋势。目前，中国的长期照护服务在大的政策框架中仍然混在养老服务和基本医疗服务中，这极易将普通的养老服务混同于长期照护，目前有地方要求将健身、养老等普通服务纳入到医保报销，即是这一观点的体现；一些长期卧床的失能老人由于出院后难以得到医保报销，从而即使符合出院条件也不愿出院，带来医疗保险基金的不合理支出。因此，有必要出台独立的长期照护服务政策，建立专门的长期照护服务制度。

在筹资模式上，应当建立“长期照护社会保险+长期照护商业保险+ 长期护理津贴”三位一体的制度架构。

在服务主体上，从国际发展趋势看，长期照护的非机构化不仅是降低成本的做法，而且也能满足老年人群对家庭和熟知的社区生活的情感依赖。蒲城模式值得借鉴。

在政府角色上，从国际趋势看，政府直接提供长期照护服务，不仅效率低，难以满足需求及给政府财政带来沉重的包袱，而且也因政府陷入到具体的服务提供中，难以真正发挥中立的第三方评价和监管的作用。

（来源：中国社会救助研究院）