日本的长期照护质量控制体系

导言：本文摘自清华大学老年学研究中心裴晓梅教授主编的《老年长期照护导论》，主要从存在的问题、质量监督机构及分工、长期照护服务系统的监管标准、补充措施四个方面介绍日本长期照护质量控制体系。

存在问题

医院照护服务质量差

过去，日本的公共管理机构并没有在公共服务中强调质量保障，只是要求管理对象遵守基本的法律、行政管理和财务规则。后来，由于长期照护机构数量的迅速扩张和公共财政在长期照护保险期中的支出逐渐增长，长期照护的质量成为一个重要的公共政策问题。

一直以来，公众主要关注医院的恶劣条件，因为在公共保险项目通过之前，大部分的老年长期照护一直是由医院提供的。对医院的投诉包括：医院中的老年病人多数住多人间，卧床时间长，没有其他活动，房间里甚至没有电视，还有的医院为了增加收入而多开处方药，等等。

在长期照护发展过程中，失能老年人缺少活动和对住院者人身自由的限制引起了公众的焦虑。据1986年年的统计数据显示，60万老年人被限制自由，占65岁及以上人口的5％，其中，60％的老年人住在医院或护理院。在长期照护保险项目开始时，卫生福利部宣布限制自由是非法的，并且启动了一个强有力的“零限制”运动。总体上说，除了基于医院的服务之外，日本公众对长期照护的态度比美国公众的态度更加积极。

质量监督机构及分工

各级政府各负其责

在日本，长期护理的监管是在三个政府层面开展的―中央、县和市。中央政府负责制定政策，包括发布详细的标准，并对地方项目开展积极的监督。县政府为服务提供者发放许可证，并开展检查工作。市政府是位于最前线的，由市政府计划和管理保健与老年人福利项目。市政府也是公共长期照护保险的保险机构。对于养老院，检查更偏重于形式，主要是开展文件审查工作。对基于家庭与社区的服务的正式监管很少。在日本，非正式程序很重要，由政府官员定期敦促服务提供者改善质量。消费者的选择和竞争在家庭与社区服务中似乎发挥着重要作用，但对养老院的需求过剩，使得该领域的竞争非常有限。照护经理代表客户个人，也是重要的质量监督者，但这些经理在质量保障体系中并没有正式的责任。

长期照护服务系统的监管标准

重视非常规检查和人员培训

总体来说，照护机构会认真听取国家政府有关部门的指导意见。中央政府针对照护机构颁布了非常详细的结构要求和人员配置要求，主要的确定依据是床位数量。这些要求包括直接照护人员（护士和护士助理）的最低数量和支持人员的数量、房间内每个床位空间的最低要求以及所需设备。此外，新建或改建照护机构必须符合更为详细和严格的建设规范。

机构检查由地方政府执行（有时由市政府官员陪同，原则上每年进行一次；但是，在实际执行过程中，主要采用提交文件的形式；如果没有发生严重的问题，不会专门派人开展检查。检查主要：集中在实体设施、人员配置水平、财务管理和报告准确度这几个方面。唯一采取的制裁措施是，如果人员配置不足，则减少30％的长期照护保险项目的拨款。

增长速度最快的供应商团体是住宿型照护机构，与美国的生活助理机构类似。住宿型照护机构的一个类型——阿尔茨海默症人群养老院，通常可以护理5～9名阿尔茨海默症患者，提供单间住宿。长期照护保险扩展了政府的职能，因为照护机构只有在获得执照之后，才能针对服务所涉及的护理范围接收拨款。执照颁发涉及一个初步的审批程序和一定程度的持续性监管，但对日对人员配置所需设备和空间以及其他因素的监管，管，不像对机构的监管那么严格。

针对阿尔茨海海默症人群养老院，政府专门制定了几个特别的质量保障方法。首先，特别的指导意见鼓励住户家庭、社区和地方供应商之间开展互动和对员工及所有人进行培训。其次，政府协助立阿尔茨海默症人群养老院经营人员行业协会，并且促使该协会就服务质量、经费、良好做法的信息和自我评估等方面开展工作。最后，政府在2002年宣布，所有的团体照护协会都要接受照护质量外部评估，由具备合格资质的地资质的地方评估机构开展。这样，对于此类机构来说，非政府评估就具备了强制性。

最初，地方政府负责向家庭式机构颁发许可证，但这一职能现在已转移给了市政府。家庭式照护机构必须提出申请，证明自己已经达到合格员工数量和财务稳定性方面的最低标准。执照更新和取消方面没有系统的程序，但此类条款正在谈判过程中。结果是，如果没有人投诉，服务供应商就不用担心会有人采取执法行动。

补充措施

1.促进更多服务提供商的良性竞争

除了开展监管之外，日本正在实施一系列替代性战略，以提高照护质量，其中包括在服务供应商之间开展竞争，促进私营资格审定（第三方评估）和认证。在引进公共长期照护保险项目之前，供应商们严重依赖市政府的推荐意见。从理论上讲，日本长期照护社会保险项目从根本上改变了这些安排，把服务选择权还给了消费者，而且要求供应商之间开展质量竞争。但是，一些观察员表示质疑，认为情况并没有发生那么大的改观。首先，服务供应商仍旧深陷于密集的正式和非正式政政府官员关系网中，服务供应商的自主性从而受到削弱。其次，由于公共保险的出台导致人们对养老院的需求增大，出现了床位短缺和等候名单过长的现象。最后，机构之间无需竞争即可达到满员状态。根据报道，家庭式照护机构之间的竞争更为普遍。

2.设立新职业和资格认证制度

日本政府在长期照护工作人员质量提升方面也取得了可喜的进展，它创建了两项官方认可的工作种类：社会福福利专家认证和照工认证。第一类与美国的社会工作者差不多。但第二类工作对于在照护领域工作的人来说极具吸引力，因为可以此来证明其专业技术能力。与日本的许多其他地区—样，获得官方认证需要通过政府开展的考试或从指定的培训项目毕业。要参加照护工考试，申请人必须具备三年照护工作经验（通常是家政服务员或机构内部护士助理）或社会福利专业的高中学位。政府还采用了一个级别较低的认证系统，用于一级或二级家庭式照护工的资格审定，资格审定以经验和培训为基础。这些工作极大地提高了照护职业的认知度和形象。

照护经理职业的创建，是为了替代市政府官员在以前系统内的工作——确定服务种类和监控照护质量。长期照护保险的参加人如果愿意，就可以自行管理自己的照护工作。但绝大多数受益人均使用照护经理的服务，因为这种服务是免费的。照护经理的成本并不受制于针对失能人确定的服务开支上限。个人可以选择自己的照护经理。照护经理应代表客户利益，但通常情况下照护经理由服务供应商聘用。所有的机构照护供应商都必须至少聘用一名合格的照护经理，而且许多社区照护服务供应商也同时注册了照护经理机构的身份。

由于社会上对照护经理的需求很大，而且社会工作者数量短缺，所以在培训和专业技术方面的要求不求不高——相关领域的五年经验、通过考试以及大约四天的培训。资格审定考试非常受欢迎，截至2004年底,超过337000）人通过此项考试。但是，照护经理基上都认为自己的收入太低，工作时间太长。一份最近的正近的政府审查结果显示，照护管理需要开展系统化改革，以提高质量，其中包括降低个案负担、增加强制性培训、严格再次认证标准以及强化标准的执行活动。

3.第三方机构评估

近几年，在德国和日本，人们对服务质量的认可及进行私人评估的兴趣日益高涨，这些措施是对对政府监管的补充，而不会替代政府监管。日本是唯一以独特的方法在全国范围内来保证为失智患者提供服务的机构的照护质量的国家。事实上，阿尔茨海默症＂患者的生活通常无法自理，而很多服务供应商所能提供的专业照护人员也很有限，因此实施质量保障措施十分必要。日本已经为这些家庭制定了专门准则，集资设立了一个行业协会来关注质量问题。此外，日本政府向长期照护服务供应商推荐了第三方评估（主要针对阿尔茨海默症人群养老院）并且把评并且把评估的结果放在互联网上公布。

中央政府向长期照护服务供应商推荐第三方评估，但并没有强制执行，而且各地的推荐力度并不相同。第三方评估业务在价格和便利性方面竞争性很强，因为获批的评估员数量非常庞大。在东京和许多其他地级区域，评估结果公布在互在互联网上，有助于消费者做出选择。但地方官员并没有使用这些报告，而是主要依靠正式调查和投诉。该程序的主要价值可能在于供应商能从评估中学到很多经验教训。将来，政府计划开发一个长期照护机构第三方评估系统，定期把标准格式的评估结果在互联网上公布。