“医养结合”破解养老难题 消除焦虑促进多样化养老

随着我国老年人口在总人口中的比重不断上升，人口老龄化问题日益凸显，老年人对医疗和养老的需求日益增加。据相关数据统计，截至2014年底，我国60岁以上老年人口已经达到2.12亿，占总人口比例的15.5%。据预测，到本世纪中叶，我国老年人口数量将超过4亿。老年人口的不断增长，对医疗与养老事业的发展提出了新要求。对此专家表示，目前我国养老服务机构和医疗机构衔接不够紧密，医院不适合养老、养老院不方便就医的问题比较突出。因此，将就医与养老进行深度对接，构建“医养结合”的养老新模式，成为当前经济社会发展亟待解决的一项重要课题。

“医养结合”成为老有所依新出路

随着人口老龄化现象越来越突出，老年人的医疗和护理需求在新形势下显得尤为紧迫和重要，怎样让失能、弱能老人在享受养老服务的同时，就近、便利享受医疗保健，让他们能够老有所养、老有所医，成为养老新政中不容忽视的一项。而“医养结合”，正是将现代医疗服务技术与养老保障模式有效结合,实现了“有病治病、无病疗养”的养老保障模式创新。

据相关数据显示，到2050年前后，中国老年人口将接近5亿，而这几乎相当于整个欧盟的人口数量。届时，中国的老龄化水平将由14.3%提高到34.1% ，成为世界上人口老龄化速度最快的国家之一。对此有业内人士表示，“医养结合”是医疗资源与养老资源相融合，以实现社会资源利用的最大化。老龄化为养老提出了新的挑战，而“医养结合”的养老模式将成为未来“老有所依”的新出路。据了解，2013年，“医养结合”的说法首次提出；2015年，国家卫计委等8部委联合发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（以下简称为“《意见》”），可以看作是医养结合的顶层设计。《意见》指出，2017年要初步建立医养结合政策体系、标准规范和管理制度。

对此，国家卫计委信息规划处处长庄宁指出：“‘医养结合’就是要完全为老年人服务打造一个公立的、完完全全为老年人服务的机构体系。我们要把手里边基层医疗机构服务功能挖掘出来，和社会资本做好充分整合，满足老百姓不同层次、不同需求、全方位多样化的养老和医疗服务需求。”但实际上，“医养结合”并不是鼓励养老院追求“高大上”独立设置医院，更多的是，鼓励中小养老机构内设医务室。“对养老院来讲，医疗机构的设置是根据接收对象而定的，不能搞大而全。”北京市民政局福利处副处长李树丛表示，“医养结合”是以养为主来配置医护人员。在他看来，养老机构设置医疗机构的时候，要根据自身需要“量体裁衣”。如果是侧重临终关怀的养老机构，配置的医疗机构要以临终关怀为重点；如果入住的是生活自理的老人，配置的就是慢病管理机构；如果养老机构非常大，可能会设置一个综合性的医疗机构。“我们鼓励开展多种形式的‘医养结合’，但并不鼓励把所有的养老院变成医院。”李树丛说，养老院是精细化服务的，根据服务对象的需求配置相应的医疗保障能力。他表示，北京市中低收入老人居多，可以通过内设医务室来保证他们的就医需求。“老人往往患有慢性病，需要经常取药，每天去医院不方便，养老机构有医务室的话，每天把这些药进过来就行了。”李树丛说。

据了解，2015年11月25日，北京市规划委和民政局共同组织编制的《北京市养老服务设施专项规》正式向社会公布，其中明确提出了“9064”养老发展目标：即到2020年，90%的老年人在社会化服务的协助下通过家庭照顾养老，6%的老年人通过政府购买社区服务照顾养老，4%的老年人入住养老服务机构集中养老。

在中国社科院经济研究所副所长、中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏看来，依靠家庭养老的老人多数对医疗的需求不多，而需要社区及机构支撑的老人，大部分都对医疗服务有一定要求。“社区及机构养老，主要针对失能及半失能的老人，医疗服务的配套就显得尤为重要。”朱恒鹏指出，社区及机构养老的“医养结合”，一方面需要养老机构有医疗服务能力，满足老人需求；更重要的是，能进一步获得医保支付的资格，降低老人负担。他表示，目前长期照护保险还在探讨阶段，因此医保支付对于老人是非常关键的经济支撑。

量体裁衣 多元养老

业内人士介绍说，众多的民营养老院、托老所，一方面受困于资金和场地限制，无法做到医养深度结合；另一方面，即使其设置了医疗机构，能否纳入医保定点医院也是个问题。

据了解，为了方便中小养老机构内设医务室，2014年，北京市民政局等部门联合出台了《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》。《通知》中提到要“建立联合审批制度”：区县民政局、卫生局和人力社保局要成立联合指导组，对确定的医疗合作项目及提出设置医疗机构申请的养老机构和养老照料中心，及时到实地给予帮助指导，按照有关政策要求，做好相关医疗机构审批登记和医保定点资质的审批工作。

目前，北京市第21批医疗保险定点医疗机构名单已经发布，在277家新增医保定点医疗机构中，社区卫生机构和养老机构内设医疗机构共有202家，占新增总数的72.9%。其中，社区卫生服务中心6家、社区卫生服务站159家、养老机构内设医务室37家。“北京市已正式确定将养老机构内设医疗机构实行单独序列医保审批。”北京市民政局副局长李红兵此前曾对媒体表示。这也意味着，养老机构内设医疗机构获得了申请医保定点的绿色通道。

北京市民政部门表示，对于养老机构内设医务室申请定点，完全不受执业时间长短限制，不受与现有定点医疗机构距离远近限制，只要符合条件，均可申请纳入医保定点范围。这么做的目的，是方便入住在中小养老院的老人，在遇到“小病小灾”时，可以直接到养老院内的医务室就医，并方便老人报销。北京师范大学中国公益研究院养老研究中心高级分析员成绯绯表示，中国公益研究院受北京市民政局委托，对200多家公办养老机构逐一走访，主要从养老机构的设立准入、建设、运营管理、医养结合情况等多个方面进行调研，发现市区养老机构多数都是中小规模，100张床位左右的养老院都是通过内设医务室的形式达到医养结合目的。而内设医务室也有申报流程，同时，达到标准还可以申报医保定点。

“截至去年8月，北京市400家养老机构中有62家内设医务室，其中约半数纳入医保定点，而此次又将有37家养老机构内设医务室正式纳入医保定点。”成绯绯介绍，中小养老院内设医务室今后会成为一种趋势。“医养结合”具体设置形式，需要根据养老机构的规模、老人的需求、周边医疗资源而定，不是非得设置独立的医院，从卫生规划角度来讲，如果周边医疗资源很多，也不会允许养老院再去设置独立的医院。成绯绯在调研时发现，一些远郊区的养老机构，相比内设医务室，多数选择了与乡镇卫生院协议合作的形式。“本身远郊区老年人的规模就比较小，医疗需求也没有那么旺盛，通过协议合作的形式就可以满足老年人的基本需求。”成绯绯表示。

养老服务多样化 离不开市场需求

有业内人士认为，“医养结合”是双向通道，也就是说，养老机构能够设置医疗机构的同时，医疗机构也可以提供更多的养老服务。实际上早在2011年，安徽省合肥市滨湖医院就成为“先行者”。据有关媒体报道，滨湖医院作为合肥市公立医院试点，在无陪护病房中，将老人分为自理型、半自理型、全护理型、临终关怀型4种，实施个性化生活照顾。但这样的尝试在医院中是凤毛麟角。“医院转型办养老服务积极性不高，卫计部门正在协调这个问题。但从国务院转发《意见》以后，下一步可能会有一个推动。”李树丛表示。

在成绯绯看来，医疗机构提供的是医疗服务，养老院提供的是日常照料，医疗机构从事养老服务有很大优势，但是从事养老院需要转变经营管理的思路，医院在养老服务的专业性方面也需要提高。在调研中，成绯绯发现，北京市医疗机构主动尝试医养结合的案例还很少。在她印象中，北京市西城区银铃老年公寓是一家由首都医科大学附属复兴医院具体运营管理的养老机构，因此居住在这家养老院的老人能够享受到复兴医院的医疗资源。例如，养老院内的医疗功能站，由全科医生提供24小时全程服务，为每位入住的老人建立健康档案，医生每天上午根据老人的身体情况进行巡查。

另据成绯绯介绍，北京市房山区同济东方养老中心，也是一家由医院主导的养老机构。这是北京市唯一一家由二级甲等医院开办的养老中心，由北京同济东方中西医结合医院作为医疗支持，将医疗、养老、康复、护理资源整合在一起。而且该养老中心与二级甲等中西医结合医院在一个院子里，如果老人在本院就医的话，普通号免费，有医保的还可以享受报销。

对此，朱恒鹏认为，目前公立医院本身也承担着慢病管理和康复护理的业务。尽管专业程度还有待加强，花费也比较高，但他们不愿意把业务分出去，也没有和外界建立很好的市场合作关系。

融入社会力量 打开双向通道

实际上，医院尝试“医养结合”进展缓慢的真正原因在于，三甲医院本身的需求就很旺盛，放弃医疗市场去做养老不太现实。此外，养老院内设的医疗机构在利润来源以及人员上升通道方面不如医院，也是阻碍医疗人员流向养老机构的障碍。“医院体系完善，医生和护士的晋升渠道非常明确，薪资待遇在市场上有明确价格，但是在‘医养结合’的机构里面没有跟医院一样完备的升迁制度和空间。”成绯绯说，“高薪聘请医生和护士只能满足一时之需。”

据了解，《北京市养老服务设施专项规划》也提到，现在的问题是养老机构本身达不到医疗设置标准，主要体现在建设标准不完备和准入标准不完备。例如，护养型养老床位不足，设施建设缺乏对老年人健康状况和自理能力的适应性；医疗服务水平较差，部分机构养老设施未配建医务室或医务室不达标，大部分不具有医保定点资质。

在准入标准方面，缺乏有效的行业准入及退出标准，行业规范与监管相对薄弱；服务岗位专业标准和操作规范不完善，专业机构护理人员及家政服务人员匮乏。在成绯绯看来，养老产业要先完善，才会吸引更多的医疗资源进入养老产业。对此，成绯绯建议，当前养老服务产业，应当建立以职业教育为主体，学历教育和职业培训并重的养老服务人才培养体系，出台鼓励政策让更多的人选择从事养老服务业。

“医疗服务和养老服务的深度融合，并不只是医疗机构加上养老机构这样的‘1+1’的方式。”李树丛表示，打破机构之间的服务界限，还应融入社会力量，需要整个社会服务体系的健全，以及公共服务设施的完善等等，这样才能更好地达到“医养结合”的服务效果。