准市场视角下社会养老服务多元化筹资研究

为实现社会养老服务的资金筹集，20世纪80年代末以来，西方发达国家通过发挥政府的筹资作用，建立了各具特色的社会养老服务筹资模式，为社会养老服务的持续供给提供了充足的资金保障。为此，本文从“准市场”(quasi-market)理论视角，通过剖析发达国家社会养老服务不同的筹资模式，及对典型社会国家养老服务的具体筹资制度、筹资来源以及养老机构的筹资模式进行分析与比较，为我国社会养老服务筹资的改革提供借鉴。  

一、准市场理论下的社会服务筹资  

(一)准市场理论视角  

20世纪80年代末以来，为了应对人口老龄化、家庭与社会结构变化等新风险的冲击，西方发达国家在社会服务领域开启了自福利国家建立以来最大规模的供给改革。这些改革都将市场机制引入到社会服务的供给之中。政府不再兼顾筹资者和服务提供者的双重角色，服务提供开始更多的交由市场中的非营利组织与营利组织来完成。在这改革背景下，“准市场”理论逐渐盛行于发达国家的社会服务领域。  

在社会服务供给的理论谱系中，政府与市场的两端之间的“地带”一直是模糊的。［1］而准市场理论恰恰为其提供了理论化解释框架。准市场既是一种“市场”，因为其依靠竞争性和独立性的机构取代了垄断性的服务提供者，与此同时，市场又是“准”的，因为准市场在一些关键要素上不同于传统市场：在供给上，服务提供者不必追求利润的最大化;在需求上，服务使用者的购买力也不主要通过货币的形式体现。［2］也就是说，准市场理论的优势在于集结了市场与政府的优势，以追求社会服务供给中各部门功能的优化配置。  

就社会服务而言，准市场理论的最大特点在于，通过将市场的理念、方法和运作模式引入到社会服务的供给之中，改变政府筹资与提供一体化的传统资源分配模式。在这个意义上，国家将不再是服务的提供者，政府提供社会服务的行为也被市场上相互竞争和独立的提供者所替代。政府在社会服务供给上的作用则主要体现在其擅长的筹资、规制、监管等领域。因此，准市场理论的核心理念在于，通过强调社会服务供给中“筹资”与“提供”功能的分离，从而提高社会服务在供给上的回应能力、提供效率和成本效益。  

(二)政府在社会服务筹资中的作用  

准市场理论作为侧重供给的理论，对社会服务的筹资也秉持着特有的理念。一方面，主张在服务由非营利组织和营利组织等提供的条件下，政府仍然要成为主要的服务筹资者，另一方面又对市场化的筹资方式表示支持。正如朱利安·勒·格兰德(Julian Le Grand)所言，“社会服务免费提供给服务使用者是一张过于简单的图景，所有公共服务提供的制度都需要一些服务是通过市场或收费来实现。”［3］也就是说政府也试图通过扩大服务的收费以及其他资金来源，以减少政府资助的程度。可见，准市场理论下社会服务的筹资主要是通过对政府筹资作用的强调而实现的。 

准市场理论通常将政府的筹资作用视为政府干预市场的一种工具，这种工具主要通过两种方式得以体现。一是政府的“显性”筹资作用。这是准市场理论强调的最主要的筹资方式。［4］即政府通过资金援助、购买、拨款的方式对社会服务的直接进行筹资，承担主要筹资者的责任。在实践中主要表现为：一方面政府可以作为服务的主要买方，另一方面国家也可以通过为服务使用者直接提供专款或票劵的实现，或是更为通常的做法是将款项发放给代理机构，由其在相互竞争的供方中进行选择，并负责向供方拨款。［5］二是政府的“隐性”筹资作用。在这种方式下，政府并一定不直接作为社会服务的出资主体，而是通过设计与建立筹资机制或支付制度的方式促进社会服务的筹资，以间接的方式实现其主要的筹资职责。由于这种方式在实践中并不像第一种方式那样明显，所以容易被忽略，但其对社会服务所起到的筹资作用同样重要。

二、发达国家社会养老服务筹资的两种模式  

社会养老服务作为最主要的社会服务项目，在20世纪80年代末以来，深受社会服务准市场化改革的影响，成为社会服务重要的改革领域。

(一)社会养老服务筹资的测量方法与类型划分  

社会养老服务的资金来源不是单一的，而是多样的，既包括政府支出、社会保险等公共资金，也包括个人自付、商业保险、私人储蓄等私人资金。［6］当然，一国对于养老服务筹资来源的选择也并非一元。正如威顿伯格(R. Wittenberg)和桑德鲁(B. Sandlu)等学者所论证的，当今选择一种筹资工具对老年人进行保障的案例非常罕见，大多数发达国家均采用的是混合模式。［7］为此，本文以社会养老服务“多元化筹资”，即社会养老服务资金来源的组合方式为研究维度，将政府财政支出、社会保险资金、商业保险资金、自行付费等养老服务筹资来源分别占社会养老服务总支出的比例作为衡量“筹资多元化”的具体指标。数据的选取主要采用欧盟统计局数据库(Eurostat)中各国各项长期照护支出来源的数据，社会养老服务在国外很多情景下属于长期照护(long-term care)的范畴，或是直接被表述为长期照护，并且许多有关养老服务的统计也是通过长期照护来呈现的。

为此本文所使用的养老服务视同于长期照护。并以2011年为时间节点，这16个发达国家在欧盟统计局有关医疗数据统计拥有最完整和最新的数据的年份为2011年，所以本文选取 2011年是最近的时间节点。分别对瑞典、丹麦、美国、英格兰、日本、德国等16个发达国家和地区养老服务支出的数据进行分析。在欧盟统计局有关医疗数据统计中，根据是否是发达国家和统计数据是否完整两个标准，本文选取了16个福利国家：日本、葡萄牙、韩国、瑞士、卢森堡、德国、法国、比利时、美国、英格兰、芬兰、加拿大、挪威、丹麦、澳大利亚、瑞典作为研究对象。  

通过对这16个发达国家和地区的政府财政支出、社会保险、私人保险、自行付费和其他资金分别占社会养老服务总支出比例的统计可以发现。这些国家和地区在社会养老服务的资金来源上均具有多元化的筹资特征，并且在筹资模式上呈现出较为明显的两类“国家群”的聚类现象。一类是以政府财政支出为主导的多元筹资模式的国家;另一类是以社会保险资金为主导的多元筹资模式的国家。其余资金来源，如自行付费、商业保险等与其他养老服务资金的支出相较于政府财政支出和社会保险资金在所有国家均不占优势(如表1)。  

——资料来源：根据Eurostat Health Date;Truven Health Analytics;Centers for Medicare & Medicaid Services;National Health Policy Forum;Personal Social Services Research Unit (PSSRU)近10年数据整理所得。  注：①政府财政支出不包括其对社会保险中的支出;②商业保险包含商业长期护理保险和其他商业保险;其他资金包括慈善资金和其他私人资金等;③英格兰为2007年数据。

(二)政府财政支出主导型  

以政府财政支出为主导的多元筹资模式的国家，主要包括丹麦、瑞典、美国、英格兰等国家和地区。这一模式的典型特征为，社会养老服务的资金主要来自政府财政预算。如瑞典、澳大利亚、丹麦、挪威、加拿大等国的政府财政支出占社会养老服务总支出的比例高达80%以上，这类国家通常拥有较为广泛的税收基础，社会养老服务的政府支出主要由中央政府税收和地方政府税收共同承担。  

进一步以财政支出的获取资格为标准，这种筹资模式又可以划分为普享式的筹资制度和安全网式的筹资制度两种类型。在普享式的筹资制度下，政府主要基于服务需求对养老服务进行支付(如北欧国家)。而在安全网式的筹资制度下，政府的支出在满足服务需求的同时还需考虑收入与资产状况(如盎格鲁—撒克逊国家)，政府资金的支付带有选择性。总之，无论是普享式的还是安全网式的筹资制度，政府财政支出都是其社会养老服务最主要的筹资来源。

(三)社会保险资金主导型  

以社会保险资金为主导的多元筹资模式的国家主要包括德国、卢森堡、日本、韩国等国，这一模式的典型特点是，社会保险资金为养老服务筹资中最主要的资金来源，如日本、葡萄牙、法国、卢森堡、韩国社会保险资金的支出占到了养老服务总支出的50%以上，而比利时(46.27%)、德国(44.91%)、瑞士(42.89%)社会保险资金的支出也超过了其他养老服务的资金来源。尤其是在这类国家中，政府为确保社会养老服务的供给，采取法定形式专门构建了社会化和强制性的长期护理保险制度，并通过政府、雇主、雇员、投保人等多方缴费的方式建立了长期护理保险基金这一特定的养老服务支付制度，为养老服务的供给奠定了可靠的和可预测的资金保障系统(如图1)。［8］如德国于1995年建立了“法定长期护理保险制度”，日本于2000年建立了“介护保险制度”，韩国于2008年建立了“老人长期疗养保险制度”等。

三、发达国家典型社会养老服务筹资模式分析  

(一)政府财政支出主导型多元筹资模式：以英国为例  

英国作为最早建立现代社会保障制度的国家之一，拥有世界上最为完善的社会服务体系。但是，伴随着二战之后经济、社会的恢复与发展，英国的老年人口老龄化程度不断增加。截止到2013年，英国65岁及以上老年人口已占到总人口16.98%。为了应对人口老龄化的冲击，英国逐渐构建起了一个较为完善的社会养老服务筹资模式。

1、英国社会养老服务的筹资制度  

英国社会养老服务的政府筹资责任主要体现在“国民健康服务制度”(National Health Service, NHS)和“个人社会服务制度”(Personal Social Service, PSS)两项制度。国民医疗服务制度基于《国民健康服务法》(1946年)所建立，由中央卫生部门资助和管理，为全体国民提供免费和全面医疗保健服务。个人社会照护制度则依托《地方政府社会服务法》(1970年)，由地方社会服务部门向老年人、残疾人、精神疾病患者、儿童与家庭等弱势和特殊群体提供照料和支持。1990年和1991年，英国政府分别颁布《国民医疗服务与社区照护法》和《社区照护白皮书》，对医疗服务和个人社会服务制度进行改革，如在社会养老服务筹资中增加了个人付费的比例和数额，地方政府开始承担起社会养老服务的主要管理与筹资责任，并且在资金运行上将社会养老服务体系分为服务筹资者和服务提供者，政府部门转变为筹资角色，主要负责购买服务。而社会养老服务的提供则通过市场化的方式主要交给非营利机构和营利机构供应。［9］

2、英国社会养老服务的筹资来源  

英国社会养老服务的资金主要来源于个人社会服务制度、国民医疗服务制度、残疾人社会保障给付、使用者付费、其他私人支出等项目。其中，个人社会服务资金主要是由地方政府进行筹集与安排。个人社会服务资金来源于中央政府财政补助以及地方税收，中央政府通过概括性预算补助(block grant)将财政拨款直接纳入地方财政，地方政府能够自行决定如何分配和设定个人社会照护的预算与照护服务的提供。［10］由于英国在个人社会服务筹资上实施的是选择性的筹资制度，老年人想要得到政府的财政资助，需要低于一定的收入与财产标准。目前在英格兰地区，只有资产低于14250英镑的养老服务需求者才能全额获得政府资助;资产在14250英镑与23250英镑之间只能获得部分政府资助;如果资产超过23250英镑则需要全额支付服务费用。［11］国民医疗服务制度的资金来自于一般税收、国民保险费、患者自付费用，以及其他收入。一般税收是最主要的资金来源。政府通过税收筹集资金再分配给地方卫生部门，再由地方卫生部门分配预算到医院和全科医生，由其向老年人提供医疗保健服务。［12］国民保险费是国民医疗服务制度第二大资金来源。随着国民医疗项目支出的增多，英国正逐步提高国民保险的缴费费率，将新增的费额用于国民健保项目。［13］相对于一般税收和国民保险费，患者自付费用和相关杂项收入、信托利息收入、资本收入等其他收入所占国民医疗制度的资金份额相对较少(如图2)。

就社会养老服务的总体支出而言，以英格兰地区为例，2007年社会养老服务总支出为175亿英镑，其中大约有63.85%资金来自于政府支出(包括国民健保制度、个人社会服务和残疾人社会保障给付)，而包括使用者付费和其他私人支出在内的私人资金仅占总支出的36%。［14］因此，英国养老服务筹资形成了以政府财政支出为主导的多元筹资模式。

3、英国养老机构的筹资模式  

受20世纪90年代英国养老服务民营化的影响，如今英国社会养老服务已形成公共部门、非营利组织和营利组织共同提供的多元化格局，尤其是非营利组织和营利组织已成为英国最主要的社会养老服务提供者。［15］就养老机构的筹资而言，在政府财政支出主导型多元筹资模式下，以英国非营利性机构为例，其收入来源中政府资助是第一位的，达到了非营利性机构全部收入的54.4%，其次才是个人缴费部分，占26%。［16］另外在英国护理院的收住的对象中，有37%的住户的费用全部由地方政府支出，有12%的住户的费用是由地方政府与住户共同负担的，有10%的住户费用从国民保健制度的经费中支出，有41%住户为全自费的住户。［17］  由此可见，英国养老机构主要形成了一种以“政府资金为主”的筹资结构。各类养老机构，无论是公办养老机构还是非营利性或营利性养老机构，均按照市场化的方式，通过竞争的方式获得老年人的青睐以获取收入。这种资金筹集方式主要包括竞争由政府资助的服务需求者“携带”的政府购买资金，又包括竞争非政府资助服务服务需求者的自付资金(如图3)。

(二)社会保险资金主导型多元筹资模式：以日本为例  

日本自20世纪70年代初进入老龄化社会以来，经过四十多年的发展，已成为世界上老龄化最为严重的国家。截止到2013年年底，65岁及以上老年人口已占总人口的25.06%。为解决由养老服务需求急速提升而导致的养老服务的财务压力，20世纪90年代末以来，日本逐渐构建了一套具有自身特色的社会保险式的社会养老服务筹资模式。

1、日本社会养老服务的筹资制度  

二战之后，日本通过1962年《老人福利法》和1982年《老人保健法》对老年人的社会照护和医疗服务进行供给，社会养老服务的资金主要通过政府财政和社会保险的方式进行筹集。［18］然而，伴随着20世纪80年代以来人口老龄化的不断加剧。一方面，完全依赖政府拨款且具有选择性的老人福利制度对于养老服务的普遍性需求造成了巨大的限制;另一方面，老人保健制度所导致的医疗服务与护理服务的混合供给也给政府财政带来了沉重的负担。为解决社会养老服务的筹资与提供问题，1997年日本制定了《介护保险法》，并于2000年政府正式实施“介护保险制度”。介护保险制度则是一种由政府组织与建立的，并通过社会力量支持的，为应对人们因年老，以及身患严重或慢性疾病而需要服务时而建立的社会保险式的筹资机制。

2、日本养老服务的筹资来源  

就筹资来源而言，介护保险制度的资金主要来自于政府、被保险人、雇主和服务使用者。介护保险制度的使用费主要由介护保险和服务使用者共同支付，其中，介护保险给付费占服务费支出的90%，服务使用者负担占10%(如表2)。首先在介护保险资金上，政府财政和保险费各占50%。政府支出部分由中央政府占25%，都道府县和市町村两个层级各占12.5%。保险费由第1号被保险者和第2号被保险者共同缴纳。第1号保险人通过特别征收和普通征收两种方式缴纳。为了分担交纳保险费的压力，每个市、町、村按照1号被保险人的不同收入水平又分别设定了固定保费额度。第2号保险人的保险费则基于其所交纳的医疗保险水平进行计算，并由医疗保险人在收取医疗保险费时一并征收。其次在服务使用者负担上，为了保费负担的公平性，提高服务的利用率，日本长期护理保险规定服务使用者需要自我承担一部分服务费用。一是需要负担养老服务费用(包含居家服务和机构服务费用等)的10%。二是如果服务费用超过其服务需求等级的保险支付上线，超过部分也由自我负担。三是若被保险人入住养老服务机构，还需承担住宿费、膳食费和一些生活杂费。另外，除了介护保险资金和个人付费之外，日本养老服务的筹资中还有一部分资金来自商业长期护理保险。但是由于强制性介护保险的挤占，日本的商业长期护理保险的发展十分有限，在各项养老服务筹资来源中所占比例相对较低。  

资料来源：根据Ministry of Health, Labour and Welfare. Annual Health, Labour and Welfare Report 2013-2014. http://www.mhlw.go.jp.整理而成。  

因此，就社会养老服务的总体支出而言，根据欧盟统计局统计，2011年日本养老服务总支出约为110376亿日元，其中约有86.34%的资金来自于介护保险，有2.61%来自于政府财政支出(不包含政府对社会保险支出)，有9.84%来自于自行付费，另有1.21%的资金来自于商业保险(如图4)。日本社会养老服务筹资由此形成了以社会保险资金支出为主导的多元筹资模式。

3、日本养老机构的筹资模式  

伴随着介护保险制度的建立与发展，包括社会福利法人、公益法人、营利法人、企业等在内的各类服务机构开始大量进入社会养老服务领域。日本养老服务逐渐从主要由政府主办的养老“福利措施”提供转向市场化提供。据2010年日本厚生劳动省的调查，在适用于介护保险制度的各类养老机构中，由市、町、村所举办的养老机构仅占21.1%，社会福利法人型养老机构占则比高达74.5%，其他养老机构占4.4%。［19］在社会保险资金主导型多元筹资模式之下，养老机构的筹资也深受介护保险的影响。就各类养老机构的筹资而言，介护保险资金约占其总收入的70%以上，其余部分则主要来自服务使用者个人交费(如表3)。 ［20］由此，日本养老机构的筹资主要形成了一种以“社会保险为主”的筹资结构。在“钱随人走”的保险给付原则下，养老机构通过竞争介护保险被保险者的服务提供，便能够获取介护保险的资助，取得最主要的资金来源。与此同时也可以获取服务使用者的个人付费(如图5)。  

资料来源：李世代. 日本、韩国长期照护保险内容与相关法令之研究［EB/OL］. http://www.mohw.gov.tw/CHT/DOSI/DM1.aspx?f_list_no=97&fod_list_no=1036. 上述费用标准为日本全国平均值，实际费用标准则因时因地因机构而异。

 图5 日本养老机构的筹资模式

 资料来源：作者自制。

(三)英国与日本社会养老服务筹资的比较分析  

第一，政府都在社会养老服务筹资中扮演重要的角色，但政府履行其筹资责任的作用方式各有不同。在英国，政府主要通过财政支出的方式，即直接对社会养老服务进行资金支持，以实现其主要的筹资责任。而在日本，政府对社会养老服务的筹资并不是采取直接支付的方式进行资助，而是主要凭借其立法和制度设计，通过建立社会保险式介护保险这一筹资机制，间接承担其主要的筹资责任。尽管在介护保险中有一半的资金是由政府财政进行筹集。但是，政府已经不再是社会养老服务直接资助者，仅是作为一个缴费者身份向介护保险缴纳保费，社会养老服务的筹资主要是通过介护保险得以实现。

第二，社会养老服务的筹资都形成了多元化的资金来源，但多元化筹资的组合形式各有不同。英国社会养老服务的资金来自于政府财政支出(包括国民健保制度和个人社会服务制度)，服务使用者付费，以及其他形式的私人资金等多种来源。同样日本社会养老服务的资金也趋于多元，资金来源于由政府、被保险人、雇主共同缴费的介护保险资金，政府支出(不含社会保险支出)，以及服务使用者付费，商业保险资金等私人资金。然而在筹资多元化的基础上，英国通过政府对社会养老服务直接筹资的方式，形成了以政府财政支出为主，服务使用者付费以及其他私人资金为辅的筹资组合形式。而日本社会养老服务则主要围绕介护保险制度，形成了以社会保险资金为主，服务使用者付费、商业保险等私人资金为辅的筹资组合形式。

第三，社会养老服务供给上均实现了市场化提供，“资金竞争”成为养老机构筹资的主要方式。20世纪90年代，英国与日本先后对社会养老服务的供给进行了市场化改革，非营利机构和营利机构成为两国养老服务最主要的提供者。在养老服务市场中，养老服务不再由政府筹资与提供一体化供给，各类养老机构需要通过竞争的方式获取其生存与发展的资金。在英国，受其养老服务政府财政支出主导型多元筹资模式的影响，养老机构主要通过竞争政府购买养老服务的资金来进行筹资。而日本的养老机构在养老服务社会保险资金主导型多元筹资模式下，主要通过竞争介护保险资金的方式来资金的筹资。

四、中国养老服务筹资的现状与展望  

我国自20世纪末进入老龄社会以来，人口老龄化的上升趋势十分显著。国家统计局《2015年人口抽样调查公报》显示，截止到2015年底，60岁及以上人口分别达到2.22亿人，已占总人口的16.15%，已成为世界上人口老龄化发展速度最快和老年人口规模最大的国家之一。  

为满足人口老龄化背景下养老服务需求的不断提升，增强社会养老服务的供给能力，我国加快了社会养老服务筹资政策体系的构建。政府陆续制定了包括《关于加快实现社会福利社会化的意见》(2000年)、《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(2013年)等综合性支持政策，以及《关于做好政府购买养老服务工作的通知》(2013年)、《养老服务设施建设用地指导意见》(2014年)、《关于开发性金融支持社会化养老服务体系建设的实施意见》(2015年)等专项支持政策，并且我国已在财政补助、税费优惠、土地使用、贷款融资等方面初步建立了养老服务资金和优惠政策体系(如图6)。同时，我国还确立了社会养老服务多元化筹资的政策发展目标，引导社会通过不同方式对社会养老服务事业进行资金支持。如鼓励企事业单位、社会团体和个人对非营利性养老机构开展慈善捐赠，并对捐赠人予以政策优惠;加大福利彩票公益金投入社会养老服务体系建设和扶持民间资本提供养老服务的力度等等。

 图6 中国社会养老服务筹资政策体系

 资料来源：作者自制。

近年来，在各项筹资政策的支持下，我国社会养老服务业获得到了较快发展。然而，政府对社会养老服务的财政投入存在严重不足问题。从总体上看，据测算2013年我国政府对养老服务业的投入约为240亿元(其中全国公共财政支出112亿元，全国福利彩票公益金支出128亿)。［21］如果按当年国内生产总值计算，2013年政府资金用于养老服务的支出仅占国内生产总值的0.04%。如果按照2013年发达国家社会养老服务公共支出占国内生产总值平均1.7%的标准计算，［22］在社会养老服务公共支出方面我国与发达国家相差甚远。从养老机构来看，根据中国老龄科学研究中心2015年公布的“十二城市养老机构调查”的数据显示，我国养老机构大都以收取入住费用作为机构运营资金的主要来源。其中营利性民办机构完全以收取入住费用为主，民办非企业机构和公办机构中分别有93.6%和65.2%以收取入住费用为主。另外，民办非企业机构平均每月收费为2201 元。［23］ 2015年地方城市政府运营补贴平均每月约为124元，仅占机构服务收费的5.63%。可见我国养老机构的资金主要来自于私人资金，政府财政补贴在养老机构的筹资结构中所占比例很少。

从以上分析可以看出，社会养老服务在实现多元化筹资中，政府的筹资作用没有体现出来，促使养老服务的筹资主要依赖市场。这将会影响社会养老服务业的持续和健康发展，不利于社会养老服务供给能力的提升，并且在目前我国老年人收入水平较低的前提下，政府筹资责任的缺失，尤其是政府补贴的不足会直接抬高社会养老服务的生产成本，降低养老服务需求者的购买能力，直接影响了基本社会养老服务的可得性。

未来我国社会养老服务筹资需要以增强政府的筹资责任为改革取向，可以从直接和间接两个方面加强政府的筹资作用。首先，在政府直接支出上，要加大政府财政和彩票公益金等对社会养老服务事业的投入力度，为社会养老服务提供充足和可持续的筹资来源;同时要整合政府补贴形式，并充分运用政府购买社会养老服务方式，提升社会养老服务的筹资效率。其次，政府需要创新养老服务筹资机制，如完善慈善资源引导机制，或是在有条件的地区探索建立长期护理补贴制度等，以拓宽社会养老服务的筹资来源，促进中国社会养老服务多元化筹资模式的定型。
（来源：人民网）